Autorisation parentale

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Téléphone (personne à contacter)*

Téléphone 2 (Autre contact)

Autorise mon enfant*

Prénom Nom

Date de naissance*

Âge*

Déclare :*

Tout sélectionner
Avoir pris connaissance du règlement intérieur (lien ci-dessous)
Autoriser mon enfant à pratiquer l’escalade sur blocs sous l’encadrement d’un moniteur et du personnel de Climbing District.

En dehors des cours :*

Tout sélectionner
Autorise mon enfant âgé de plus de 14 ans à grimper en libre accès dans les salles d’escalade Climbing District, c’est-à-dire sous sa propre responsabilité et sans être encadré par les moniteurs de la salle.
Certifie que mon enfant âgé de plus de 14 ans maîtrise les techniques de base de sécurité en escalade de bloc.
J’atteste que mon enfant est en parfaite santé et apte à pratiquer l’escalade sur bloc.Troisième choix
J’atteste avoir été informé de la nécessité pour mon enfant d’être couvert par une assurance en responsabilité civile et le cas échéant d’une assurance individuelle accident couvrant la pratique de l’escalade.

Fais à*

Date*

Joindre obligatoirement une photocopie de la pièce d’identité du parent/tuteur*

Taille max. des fichiers : 4 MB.

Acceptation des conditions*

Cocher cette case vaut pour signature*

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